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临床孕前护理:孕龄妇女的药物和营养品施用
来源:本站2014/6/16 13:46:00 字号:[ ] 打印本页

  

孕龄妇女处方药、非处方药以及膳食营养剂的使用相当普遍。就非处方药而言,可获得的安全性信息几乎没有,按传统孕妇是不能用于临床实验的,而上市前的动物实验并不能完全预示药物对孕妇的治疗效果。由于营养剂用作临床药物使用时,对其安全性和效能的评价标准不完全一致,营养剂对妊娠结果的影响了解的就更少。药物施用所导致的先天畸形是可以避免的,因为其与孕妇在妊娠期间的药物接触紧密相关。然而,孕龄妇女经历的急慢性疾病会对自身以及婴儿产生严重影响,妊娠前或是妊娠早期特定药物施用所带来受益大于其风险。本文所罗列的方法与原则将为医生对孕龄妇女,特别是对患有慢性疾病、准备妊娠以及即将开始妊娠者合理施药提供帮助。

 

关键词:药物,妊娠前期,处方药,畸胎剂

 

孕妇以及孕龄妇女的药物施用相当普遍,一项面对在俄克拉哈马州分娩妇女的调查显示,随时间不同,妊娠期间药物平均施用量为1.6~2.9(包括维生素和营养剂),其中非处方药比例达54%,另有资料估计80%多的孕妇在妊娠期间服用过非处方药或是处方药。针对孕龄妇女的一项国家调查表明患有慢性疾病的孕龄妇女很少要求长期药物治疗。由于孕产妇年龄、身体质量指数的增加,计划怀孕或是即将怀孕的妇女患上需要药物治疗的慢性病的可能性更大。

目前,先天性异常是美国婴儿死亡的首要因素之一。据估计,约有10%~15%的先天异常是由母亲接触致畸因素所导致。由接触致畸因素所导致的先天异常,比如药物,是可以预防的,因其与婴儿器官生成过程中母亲防护不当有关,因而避免母亲接触致畸因素可以减少先天异常的发生。然而,妊娠期间感染过急慢性疾病的孕龄妇女必须接受药物治疗,在很多情况下避免药物治疗是不可能也不可取的。

很多情况下,妊娠期间药物施用的益处不仅关系到母体自身的恢复,而且与胎儿的保护密切相关。糖尿病处理不当会导致畸形,而对患有糖尿病的孕妇给予适当治疗则能够预防胚胎疾病;未经治疗的哮喘则会降低婴儿血液中的氧含量,可能影响到胎儿的出生和存活;高血压则增加胎盘问题发生率以及胎儿出生延迟;生殖道传染病的治疗可以显著降低早产儿及其不良影响的发生率。对所有感染HIV病毒的孕妇,疾病控制中心(CDC)推荐齐多夫定(AZT)药物治疗以降低围产期母婴传播。孕期草酸施用能预防绝大多数神经系统缺陷和相当数量的心血管系统、泌尿系统以及四肢的先天缺陷。

致畸胎形是一个复杂的过程,决定于用药的时间,妊娠年龄,剂量和施药的方法。胚胎发育的阶段对于决定致畸胎形是很关键的步骤。例如,在24周德妊娠后,四环素可以引起胎儿牙齿的着色。在第二和第三个三个月中,血管紧张素转换酶抑制剂可以损伤胎儿的肾。对致畸最敏感的阶段是器官形成的阶段,即妊娠后18-60天(大约最后月经期的4.5-11周),器官形成阶段之后的用药通常不会导致结构异常,尽管也有特例。相反,在胎儿期(妊娠后60天)的致畸用药可以导致神经中枢,肾或其他器官的生长受限或功能紊乱。施药的剂量和途径是引起潜在畸形的其他重要因素。畸形效应只有在施药剂量超过阈值时才体现。高剂量和长期的用药比低剂量和单一用药更有意义当皮肤施药时,由于系统吸收减少使得致畸效应不明显。最后,母亲及其后代的代谢药物的方式由基因类型决定,它最终决定用药的有效剂量。由基因类型所影响的相关过程包括代谢,胎盘运输和细胞敏感性。另外,在妊娠期间产生的影响药物动力学和药效学的生理变化包括:体重和身体组成的改变;延迟的胃排空和胃蠕动时间;血浆容量扩大;心输出量的提高和向子宫,肾,皮肤和乳腺血流量的增加;血浆白蛋白的减少;肾小球滤过量提高;肝脏酶活性的变化。这对于怀孕期对用药剂量和频率的适应很重要。

对大多数药物来说,在购买时关于致畸危险和安全性的信息很少被提供,因为孕妇传统上很少用来做临床试验。上市销售前的动物实验并不能预测出人类妊娠时的治疗效果。动物致畸实验中假阴性的药物有甲巯丙脯酸,乙丙脯氨酸,甲亢平,甲巯基咪唑和米索前列醇。尽管更多的同等实验在高血压,抑郁和其他妇女生育期的疾病条件下已经被实施,但妊娠却没有很好的研究。2001年进行的一项调查总结出之前20年FDA超过90%通过检测的药物没有足够的信息可以评估致畸危险和安全性。OTC和饮食方面的信息缺乏得更多。

如以上所说,对健康顾问和孕妇以及即将或想要成为孕妇的女性来说很难决定在妊娠期是否才有某种药物。决定需要根据母亲自己特殊的条件,要平衡风险,利益和对母婴治疗的功效。有一些可行的资源可以帮助健康顾问和孕妇决定是否用药。美国FDA使用一套基于人类和动物研究数据的药物风险分级系统来帮助说明妊娠期用药的风险。现在的FDA分级系统用字母A,B,C,D,X作为5类。有证据显示有胎儿危险但是“潜在的效益可以弥补产生的潜在危险”的药物被分为D类。“孕妇或准孕妇禁用”的药物为X类。FDA分级系统的批判者认为风险分类收到限制因为它们不能指出用药后随着妊娠时间的推移所产生的风险,而且字母体现的是一个根本不存在的渐变风险。事实上,X类反应出对效益——风险的判断,但是这类药物也许毒性不如C,D类的大。对FDA风险分级价值和缺陷两方面的理解对建议要用药或可能用药的孕妇又很大必要。为回应现有分级系统的批判者,FDA答应修改“特殊人群使用”中关于人类药物和生物制品方面中的“怀孕”,“劳动和分娩”,“乳母”部分的格式和内容。FDA提议要求标签中包含妊娠期和哺乳期用药的风险总结,对支持这份总结的数据的讨论,以及相关的可以帮助健康顾问决定对孕妇妊娠期或哺乳期是否用药的医学信息。这个建议可以废除掉现在的妊娠分类A,B,C,D,X。

还有许多健康顾问可以采用的其他资源。《妊娠期和哺乳期的药物》包括了一份对胎儿风险的总结,其中有一份对特定药物的有关作品的汇报,可以为健康顾问提供更多的数据来决定用药。在线REPRORISK系统上有来自Micromedex的完整而且最新的信息,其中包括定期更新而且科学性地总结过的资源。此外,畸形信息专家协会已经编译了许多处方和非处方药物的情况说明书。

更多关于处方药和非处方药的观点和细节请见下表。

处方药

近期调查发现来门诊就医的孕龄妇女每13个人当中就有1人使用了具有潜在致病危险的药物(等级D或X),调查还显示前来就诊而且使用过潜在致畸药物的孕龄妇女中只有不到20%接受过避孕辅导,而使用低等级药物(等级A或B)的妇女接受避孕辅导的比例与使用潜在致畸药物的比例相近。表格2列出了孕前和妊娠期间妇女常用药物,施瓦兹等人的文章附录中列出了潜在致畸药物(等级D或X)的详细列表。

其它研究组的建议

几个专业研究组织就妊娠期药物的使用与药物特异性的关系给出了几点建议,具体说来,包括对糖尿病、高血压、癫痫、甲状腺障碍、凝血障碍、哮喘、胃肠功能障碍、结核、包括HIV在内的性传播感染、偏头痛等疾病的治疗,使用异维甲酸对痤疮的治疗以及精神和心理障碍(包括抑郁和双极性紊乱)。近来,由于研究表明孕妇在妊娠前3个月服用帕罗西丁,则会导致胎儿的先天性缺陷,以心脏缺陷为最甚,故FDA将其等级从C级降到D级。

建议:所有孕龄妇女都应该避免服用具有致畸风险的药物,同时应接受有关慢性疾病的危害以及妊娠期药物施用对母婴的影响等内容的辅导。任何时候,条件允许时,任何具有潜在致畸风险的药物施用都应在妊娠前转为安全药物,而对患有高发病率(对孕妇和婴儿)的慢性疾病的孕妇,则应给予对病症有效的最低剂量药物施用治疗。对于无妊娠期望的妇女,则应为其设计受孕计划并促使其妊娠。建议强度等级:A;证据质量:Ⅱ-2。

OTC药物(非处方药)

一般情况下,孕龄妇女非处方药的使用包括镇痛药;咳嗽、发热和过敏治疗药物,以及胃肠紊乱药物,table3列出了常用非处方药的安全性。

其它研究组的相关建议

作为孕前护理咨询机构的一部分,美国妇产科学院(ACOG)建议妇女应提醒其护理医生使用非处方药,同时妇女在妊娠期时应在医生使用非处方药之前与其交流。

建议:医生应该教育孕龄妇女在计划妊娠时就非处方药的使用与医生交流的重要性,应特别提醒女性在妊娠时不能使用阿司匹林。建议强度:A;证据质量:Ⅲ。

膳食补给品

1994年DSHEA把膳食补给品定义为维生素。矿物质,药草,氨基酸,酶,蛋白质,益生菌,腺分泌液或者类激素物质。许多国际调查估计18-52%的美国人使用膳食补给品,许多女性在妊娠期和妊娠期之前也使用膳食补给品。在美国,膳食补给品和处方药的管理方式不一样,不需要经过安全性和功效的医学实验,特别是对妊娠期的实验。但是,对膳食补给品安全性,效果,质量控制,毒性,有害事件以及和药物的交互作用的关注已经越来越多。尽管许多职业健康顾问会推荐妊娠期和之前的特定的膳食补给品,但这些时期中许多膳食补给品的安全性和功效还没有被很好地确定。许多可用的数据来自偶然的报道,动物研究和追溯性的研究。对膳食补给品特别是维生素D,鱼油和植物产品安全性和功效评估的医学实验是必须的。所有的职业健康顾问都应询问他们的患者他们使用哪些维生素,矿物质,草药,传统药品和其他膳食补给品,这是很重要的。

其他组织的建议

Health Canada报道说现在没有足够的关于多种药草和药草产品安全性的科学信息以推荐它们在妊娠期和哺乳期的广泛应用。孕妇应该谨慎使用这类产品,并且批判性地检验它们提到所能带来的益处的所有信息。

建议。健康顾问应该教育生育年龄的孕妇,他们需要讨论妊娠期前的饮食,包括药草,减肥产品和体育饮品,并且告诫她们许多补品的不确定的安全问题。应该鼓励高质量和有处方的膳食供给。

总结:

由于处方和非处方的药物和食物营养物质的广泛使用,如中草药、减肥产品、运动营养剂,在生育年龄的妇女当中,日益流行慢性病未知的安全性或对许多药物和营养剂致畸风险,医疗机构应该对这些育龄妇女进行教育,告诉她们和医疗机构讨论药物和营养物质的使用是很有必要的,尤其是当她们正计划怀孕或已经怀孕。许多现有的资源可以帮助医疗机构为怀孕的妇女和未出生的婴儿选择合适的药物,也就是可以平衡营养和危险因素的药物。

在医疗管理过程中,患有慢性或急性健康问题的妇女在计划怀孕时,就会面临判断某些药物是“必要”还是“不必要”。必要的药物就是治疗那些对孕妇和胎儿有严重致病率疾病的药物。不必要的药物就是那些用于无严重致病率疾病的药物。


妊娠期用药的FDA 分类及其标准


  对妊娠期孕妇用药的药品安全性分类有好几种办法,其中美国食品和药物管理局( F D A ) 制订的标准,涵义明确、科学客观,所以广为各国医生所接受。F D A 将药品的安全性分为A 、B 、C 、D 、X 五类,有些药物有两个不同的危险度等级,一个是常用剂量的等级,另一个是超常剂量等级。现将F D A 5 个等级分类标准叙述如下。

  分类A :在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险( 并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) ,可能对胎儿的伤害极小。

  分类B:在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险,但无孕妇的对照组,或对动物生殖试验显示有副反应( 较不育为轻) ,但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应( 并在中、晚期妊娠亦无危险的证据) 。

  分类C:在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他),但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。

  分类D:对人类胎儿的危险有肯定的证据,但尽管有害,对孕妇需肯定其有利,方予应用( 如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效) 。

  分类X:动物或人的研究中已证实可使胎儿异常,或基于人类的经验知其对胎儿有危险,对人或对两者均有害,而且该药物对孕妇的应用,其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。