中国出生缺陷干预救助基金会
出生缺陷干预救助基地
申 报 表
申报基地类型 □ 示范基地 □ 救助基地
申报单位名称 （盖章）
填表日期
中国出生缺陷干预救助基金会
二〇一六年
填写说明
1.严格按报表的格式、标题如实、认真填写，不得自行增删报表栏目。
2.上报报表打印为A4复印纸，左侧装订成册。表内文字统一用5号宋体。
3.在相应的选项内划“√”，有些选项可多选。
4.“申报基地类型”是指申报单位申报的基地类型，分为示范基地和救助基地两种。
5.申报单位应对所提供材料的真实性负责，由单位负责人签字，加盖单位公章后报出。
6.申报表中要求提供的其他文字性说明材料和照片均应与申报表一并双面打印装订成册。
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一、基本信息 |
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申报单位名称 |
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通讯地址 |
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地 址 |
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邮 编 |
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法定代表人 |
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联系电话 |
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邮 箱 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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邮 箱 |
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申报基地类型 |
□示范基地 □救助基地 |
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医疗级别 |
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年门诊量 |
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病 床数 量 |
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医院类别 |
□综合医院 □妇产医院 □儿童医院 |
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妇产科是否具有产前 诊断资质（请综合医院和妇产医院填写） |
□是 □否 |
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儿科是否具有相对独立的小儿外科（请综合医院填写） |
□是 □否 |
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是否开展新生儿疾病 筛查工作 |
□是 □否 |
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是否开展出生缺陷疾病相关门诊或随访工作 |
□是 □否 |
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是否有相对独立的医学 遗传科 |
□是 □否 |
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是否具有遗传病诊断实 验室 |
□是 □否 |
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1、出生缺陷实验室具有遗传代谢病筛查人员 名 2、出生缺陷相关科室具有诊治人员 名 3、出生缺陷相关科室是否具有超声检查人员 ；若有，超声检查 人员为 名 4、拟设立基地专职工作人员 名，其中管理人员 名。管理组负责人 名，临床、遗传咨询各设负责人 名 5、拟设立出生缺陷患儿全干预救助过程的信息化记录机制，并配备信息管理人员 名，用于档案信息管理电脑 台和用于随访的外部电话 部 |
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二、基本情况（包括：申报单位简介、申报单位特色、创建发展历程、法人单位证书复印件等）
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三、出生缺陷干预救助方面的主要成绩和经验
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四、三级预防医疗管理能力（请描述是否具备承担区域内出生缺陷三级预防以及后续临床诊断、治疗、康复等系统性医疗管理的能力）
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五、在出生缺陷干预救助领域科研、诊断、治疗、康复、筛查等方面的突出优势
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六、申报单位对出生缺陷干预救助基地建设的预期计划和重视程度
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七、人员配置情况：（请介绍出生缺陷干预救助相关科室的人员配置情况，包括本科生、硕士生、博士生的人数和占比等情况，并附上核心工作人员名单，包括姓名、年龄、学历、专业、职称、从事年限等情况）
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八、系统化建设情况：（请描述出生缺陷相关基础房屋设施和设备情况，包括诊疗室、超声科及实验室等基础房屋和筛查、诊疗、康复、科研、随访等设备）
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九、科研情况：（请简要描述贵院出生缺陷干预救助相关科室的近年来科研力量）
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十、申报单位意见
单位负责人签字：
单位名称（公章）：
年 月 日
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