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申报基地类型

       □示范基地          □救助基地

医疗级别

年门诊量

病 床数   量

医院类别

□综合医院      □妇产医院      □儿童医院

妇产科是否具有产前

诊断资质（请综合医院和妇产医院填写）

□是                □否

儿科是否具有相对独立的小儿外科（请综合医院填写）

□是                □否

是否开展新生儿疾病

筛查工作

□是                □否

是否开展出生缺陷疾病相关门诊或随访工作

□是                □否

是否有相对独立的医学

遗传科

□是                □否

是否具有遗传病诊断实

验室

□是                □否

1、出生缺陷实验室具有遗传代谢病筛查人员     名

2、出生缺陷相关科室具有诊治人员    名

3、出生缺陷相关科室是否具有超声检查人员     ；若有，超声检查

人员为     名

4、拟设立基地专职工作人员    名，其中管理人员    名。管理组负责人    名，临床、遗传咨询各设负责人    名

5、拟设立出生缺陷患儿全干预救助过程的信息化记录机制，并配备信息管理人员    名，用于档案信息管理电脑    台和用于随访的外部电话    部

二、基本情况（包括：申报单位简介、申报单位特色、创建发展历程、法人单位证书复印件等）

三、出生缺陷干预救助方面的主要成绩和经验

四、三级预防医疗管理能力（请描述是否具备承担区域内出生缺陷三级预防以及后续临床诊断、治疗、康复等系统性医疗管理的能力）

五、在出生缺陷干预救助领域科研、诊断、治疗、康复、筛查等方面的突出优势

六、申报单位对出生缺陷干预救助基地建设的预期计划和重视程度

七、人员配置情况：（请介绍出生缺陷干预救助相关科室的人员配置情况，包括本科生、硕士生、博士生的人数和占比等情况，并附上核心工作人员名单，包括姓名、年龄、学历、专业、职称、从事年限等情况）

八、系统化建设情况：（请描述出生缺陷相关基础房屋设施和设备情况，包括诊疗室、超声科及实验室等基础房屋和筛查、诊疗、康复、科研、随访等设备）

九、科研情况：（请简要描述贵院出生缺陷干预救助相关科室的近年来科研力量）

十、申报单位意见

                           单位负责人签字：

                          单位名称（公章）：

年   月   日