中国出生缺陷干预救助基金会

遗传代谢性出生缺陷疾病

患儿资助申请表

	申请人近期照片

 

申请人姓名：      性别：   出生年月日：

监护人姓名：     与申请人关系：       

监护人身份证号码：              

家庭电话：           

手机：                          

户籍所在地：   省（市、区）    市    县     乡（镇）     村

通讯地址：     省（市、区）    市    县      乡（镇）     村

邮编：          

申报日期：     年   月   日

申 报 须 知

1.   本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。

2.   该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的、患有可临床确诊并有效治疗的遗传代谢性出生缺陷疾病的儿童。

3.   本项目仅针对患儿在2014年1月1日至2015年11月1日期间产生的医疗费用进行资助。

4.   本申请表由申请人法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并保证所有资料的真实性和完整性。

5.   申请人申报资料须经户籍所在地县市级救助点审核后逐级报省级出生缺陷干预救助基地复审，省级出生缺陷干预救助基地将相关信息报中国出生缺陷干预救助基金会；个人直接向基金会提交的资助申请将转回至其所在省级出生缺陷干预救助基地进行资料审核。

6.   本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。

7.   通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后，由省级出生缺陷干预救助基地向申请人监护人寄发《资助告知书》。请申请人监护人注意查收、领取。

8.  批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知书》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助；

9.   遗传代谢性出生缺陷疾病干预救助项目对遗传代谢病患儿为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助的患儿除外。

10. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。

11. 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方明确责任，中国出生缺陷干预救助基金会不承担任何责任。

12. 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。

申请人监护人签名：

                                          年   月   日

申请人医疗情况简述

 申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料

初复审单位意见